مدیریت انکار صورتحساب پزشکی – فرآیند 4 مرحله ای برای بهبود عملکرد

انکار جزئی باعث می شود که متوسط ​​​​پزشکی 11٪ از درآمد خود را از دست بدهد. مدیریت انکار به دلیل پیچیدگی دلایل انکار، تنوع پرداخت کننده و حجم ادعا دشوار است. مدیریت سیستماتیک انکار مستلزم اندازه‌گیری، اعتبارسنجی اولیه ادعا، نظارت جامع و ردیابی فرآیند تجدیدنظر سفارشی است.

در یک کلینیک با حجم بالا، تنها راه عملی برای مدیریت انکارها استفاده از فناوری رایانه و پیروی از یک روش چهار مرحله‌ای است:

  1. جلوگیری از اشتباه در هنگام ارسال ادعا این را می توان با یک روش اعتبار سنجی ادعای داخلی از جمله آزمایش های ویژه پرداخت کننده انجام داد. چنین آزمایش‌هایی (“پاکسازی قبل از ارسال”) هر ادعایی را با مقررات ابتکار کدگذاری صحیح (CCI) مقایسه می‌کند، اصلاح‌کننده‌های مورد استفاده برای تمایز بین رویه‌های مربوط به همان ادعا را به دقت بررسی می‌کند، و برای جلوگیری از اجتناب، مبلغ شارژ شده را با مبلغ مجاز با توجه به تجربه قبلی یا قرارداد مقایسه می‌کند. شارژ کم
  2. شناسایی کم پرداختی ها شناسایی کم پرداختی شامل مقایسه پرداخت با مبلغ مجاز، شناسایی اقلام صفر پرداختی و ارزیابی به موقع بودن پرداخت است. نتایج این مرحله باید در یک گزارش جامع کم‌پرداخت مرتب شده بر اساس پرداخت‌کننده، ارائه‌دهنده، شناسایی ادعا و میزان کم‌پرداخت نمایش داده شود.
  3. رد درخواست تجدید نظر مدیریت تجدیدنظر شامل اولویت‌بندی تجدیدنظر، تهیه استدلال و مستندات، ردیابی و تشدید است. توجه داشته باشید که CCI استانداردهای بسته‌بندی را مشخص می‌کند، اما تعداد تفسیرهای استاندارد همگام با تعداد پرداخت‌کنندگان افزایش می‌یابد. بنابراین، CCI مبنای توجیهی برای تجدیدنظرخواهی فراهم می‌کند و هر تجدیدنظر باید بر اساس شایستگی خود، از جمله یادداشت‌های پزشکی، استدلال شود. فرآیند تجدیدنظر انکار معمولاً با یک سیستم ردیابی فرآیند سفارشی مانند TrackLogix مدیریت می‌شود.
  4. نرخ انکار را اندازه گیری کنید. “شما نمی توانید آنچه را که اندازه گیری نمی کنید مدیریت کنید.” با اندازه گیری نرخ انکار و مشاهده روند پرداخت، می توانید ببینید که آیا فرآیند شما نیاز به اصلاح دارد یا خیر.

ریسک انکار در همه ادعاها یکسان نیست. طبقات خاصی از ادعاها بسته به پیچیدگی ادعا، محدودیت‌های موقت و ویژگی‌های خاص پرداخت‌کننده، ریسک انکار به‌طور قابل‌توجهی بالاتری دارند:

  1. پیچیدگی ادعا
    1. اصلاح کننده ها
    2. چند مورد خطی
  2. محدودیت های موقت
    1. محدودیت بیمار، به عنوان مثال، ارائه ادعا در طول دوره های جهانی
    2. محدودیت پرداخت کننده، به عنوان مثال، نزدیکی زمان ارسال ادعا به شروع سال مالی
    3. محدودیت رویه، به عنوان مثال، خدمات تجربی
  3. ویژگی های خاص پرداخت کننده
    1. خدمات همراه
    2. ضرورت پزشکی مورد اختلاف

اولاً، برای ادعاهای پیچیده، اکثر پرداخت‌کنندگان مبلغ کامل را برای یک قلم خط پرداخت می‌کنند، اما فقط درصدی از موارد باقی‌مانده را می‌پردازند. این رویکرد پرداخت دو فرصت برای کم‌پرداخت ایجاد می‌کند:

  1. ترتیب اقلام پرداخت شده
  2. درصد پرداخت اقلام باقی مانده

در مرحله بعد، محدودیت های موقت اغلب باعث خطاهای پرداخت می شوند زیرا اعمال نادرست محدودیت ها هستند. به عنوان مثال، ادعاهای ارائه شده در طول دوره جهانی برای خدمات غیرمرتبط با دوره جهانی اغلب رد می شوند. اشتباهات مشابهی ممکن است در ابتدای سال مالی به دلیل اعمال نادرست قوانین برای فرانشیزها یا زمان‌بندی هزینه‌های قدیمی رخ دهد.

در نهایت، پرداخت‌کنندگان اغلب در تفسیر قوانین بسته‌بندی ابتکار کدگذاری صحیح (CCI) یا پوشش خدمات خاص متفاوت هستند. ایجاد حساسیت نسبت به چنین ویژگی‌هایی برای پرداخت‌های کامل و به موقع کلیدی است.

فناوری قدرتمند شبیه به Vericle به مدیریت درخواست‌های انکار در سراسر کشور کمک می‌کند و تا حل کامل مشکل به‌روز باقی می‌ماند. هر بار که یک مشکل صورتحساب حل می شود، دانش جدید به دست آمده برای بازیافت کدگذاری می شود. اشتراک‌گذاری تخصص صورت‌حساب در پایگاه دانش مرکزی صورت‌حساب، حل مشکلات آینده را تسریع می‌کند.